Le CNGE interpelle la Ministre des Affaires sociales et de la Santé sur la réforme du DES

Courrier adressé à Marisol TOURAINE - Réforme du DES

Créé le jeudi 23 mars 2017

Les Professeurs des universités
Les directeurs de DMG
Médecins généralistes universitaires

 Mme Marisol Touraine
Ministre des Affaires sociales et de la Santé

Montreuil, le 13/03/2017

Mme la Ministre des Affaires sociales et de la Santé,

Nous vous avons écrit à la fin de l’année 2016 puis le mois dernier concernant d’abord les réductions drastiques de financement à la maîtrise de stage puis concernant l’absence de mesure concrétisant votre promesse de jury dédié pour les années recherche des internes en médecine générale.

Ces deux problèmes n’ont pas trouvé de solution et nous sommes toujours en attente d’une réponse constructive. Alors que le premier d’entre eux entraîne de graves conséquences pour le recrutement des Maîtres de stage et l’avenir de la formation, nous sommes confrontés à un nouveau problème catastrophique pour la formation en médecine générale dans le cadre de la réforme du 3^e cycle.

Nous avons accompagné cette réforme depuis l’origine, nous avons été force de propositions, nous avons soumis et négocié une nouvelle maquette du Diplôme d’études spécialisées (DES) qui recueillait l’assentiment global.

Vous savez que nous avons fait une concession très importante en acceptant que la durée du DES soit pour le moment limitée à 3 ans afin que le syndicat des internes de médecine générale puisse se reconnaître dans la réforme. Cette durée inférieure à tous les autres DES reste complètement insuffisante pour permettre de former des médecins généralistes prêts à s’installer faute de période professionnalisante. Nous avions pourtant posé le principe que le DES de médecine générale ne devait pas rester le plus court notamment vis-à-vis des nouveaux DES au risque de stigmatiser la discipline et de la connoter négativement. Ces éléments pourtant évidents pour les connaisseurs du système, n’ont pas été pris en compte.

L’enjeu était d’augmenter la qualité et la quantité des médecins généralistes s’installant dans les territoires malgré le handicap de la durée du DES. Sous condition que la perspective d’un DES à 4 ans soit conservée, deux éléments principaux permettaient de s’inscrire dans cette perspective dans le cadre du virage ambulatoire.

Le premier élément tenait à l’évolution de la maquette du DES, recentrée sur la médecine générale, avec davantage de stages en rapport avec les besoins de formation des étudiants et de santé de la population.

Le second résidait dans la fin des Diplômes d’études spécialisées complémentaires qui, jusqu’à présent, transformaient le DES de médecine générale en simple voie de passage et incitaient les étudiants à choisir ce DES le plus court pour construire un projet professionnel autre que la médecine générale.

Or, nous apprenons lors de la conclusion de la négociation sur l’arrêté réglementaire que ces éléments qui conditionnent l’avenir de la médecine générale et de sa formation, et donc évidemment notre soutien à la réforme, sont brutalement et unilatéralement remis en cause, pour des raisons de stratégie politicienne.

La remise en cause de la maquette prévue et l’irruption dans cette durée limitée à 3 ans de stages libres en fonction de désirs individuels des internes, le concept d’ouverture de multiples Formations spécifiques transversales à l’issue du DES, sont clairement antinomiques avec la formation de professionnels exerçant la médecine générale dans les territoires.

Nous avons accepté pour faire place aux nouveaux DES que la proportion d’internes en médecine générale descende en dessous de 39%. Je vous rappelle qu’au début de votre mandat, vous réclamiez que la médecine générale reste au chiffre de 49% de postes ouverts.

L’adoption de ces nouvelles mesures que nous refusons, constituerait un terrible appel d’air pour qu’une grande partie de ces 39% d’internes ne se consacrent pas à la médecine générale. Un mémo est joint à ce courrier pour en développer les raisons.

Les enseignants universitaires de médecine générale n’ont pas travaillé pendant 5 ans sur cette réforme et n’ont pas fait des concessions très importantes, pour voir ce projet se transformer au dernier moment en une arme contre la médecine générale et sa formation.

Les enseignants universitaires de médecine générale n’accepteront plus de s’investir pour former des étudiants qui sont encouragés à se détourner de la médecine générale.

Les enseignants universitaires de médecine générale sont unanimes pour vous dire qu’ils estiment en connaissance de cause que ces mesures seraient une catastrophe pour la formation, pour la démographie et pour les territoires, alors que cette réforme devait apporter des solutions et non aggraver les problèmes.

Dans ces conditions, nous ferons tout pour sauvegarder la médecine générale et la formation de jeunes professionnels destinés à s’installer dans les territoires. Pour ce faire, tous les universitaires de médecine générale de toutes les facultés de France, exaspérés de ne pas être entendus, sont prêts à s’opposer à une telle réforme, à la dénoncer publiquement, et à ne rien faire pour l’appliquer lors de la rentrée prochaine.

Dans l’attente de votre retour, nous vous prions d’agréer, Madame la Ministre, l’expression de nos sentiments les plus dévoués.

Pr Vincent Renard, président du CNGE

avec l’ensemble des professeurs des universités de médecine générale et l’ensemble des directeurs des départements de médecine générale dont la liste figure ci-dessous, tous signataires individuels de ce courrier.

Dr Pascale Abbate (Caen, directrice du DMG), Pr Michel Amouyal (Montpellier directeur du DMG), Pr Jean-Pierre Aubert (Paris Diderot), Pr Isabelle Auger-Aubin (Paris Diderot directrice du DMG), Pr Jean-Noël Beis (Dijon, directeur du DMG), Pr Philippe Binder (Poitiers directeur du DMG), Pr Christophe Bois (Saint-Etienne, directeur du DMG), Pr Jean-Marc Boivin (Nancy), Pr Catherine Boulnois (Amiens directrice du DMG), Pr Daniel Buchon (Limoges directeur du DMG), Pr Max Budowski (Paris Diderot), Pr Eric Cailliez (Angers), Pr Gilles Clément (Clermont), Pr Laurence Compagnon (Paris Est Créteil), Pr Philippe Cornet (Paris UPMC),  Pr Paolo Di Patrizio (Nancy directeur du DMG), Pr Pierre-Louis Druais (Paris Ouest UVSQ), Pr Jean-Pierre Dubois (Lyon), Pr Nathalie Dumoitier (Limoges), Pr William Durieux (Bordeaux), Pr Sylvie Erpeldinger (Lyon), Pr Brigitte Escourrou (Toulouse directrice du DMG), Pr Marie Flori (Lyon directrice du DMG), Pr Jean-Marc Franco (La Réunion directeur du DMG), Pr Jean-Paul Fritsch (Reims directeur du DMG), Pr François Garnier (Angers directeur du DMG), Dr Gaëtan Gentile (Marseille directeur du DMG), Pr Christian Ghasarossian (Paris Descartes), Pr Serge Gilberg (Paris Descartes directeur du DMG), Pr José Gomes (Poitiers), Pr Jean-Loup Hermil (Rouen directeur du DMG), Pr Philippe Hofliger (Nice directeur du DMG), Pr Jeannie Helene Pelage (Antilles Guyane directrice du DMG), Pr Jean-François Huez (Angers), Pr Patrick Imbert (Grenoble directeur du DMG), Pr Alain Jami (Paris Ouest UVSQ directeur du DMG), Pr Philippe Jaury (Paris Descartes), Pr Jean-Philippe Joseph (Bordeaux directeur du DMG), Pr Philippe Lambert (Montpellier), Pr Bernard Le Floch (Brest), Pr Jean-Yves Le Reste (Brest directeur du DMG), Pr Jean-Pierre Lebeau (Tours directeur du DMG), Pr Anne-Marie Lehr-Drylewicz (Tours), Pr Patrick Lerouge (Lille directeur du DMG), Pr Laurent Letrilliart (Lyon), Pr Michel Leveque (Strasbourg directeur du DMG), Pr Alain Lorenzo (Paris Descartes), Pr Anne Marie Magnier (Paris UPMC directrice du DMG),  Pr Eric Mener (Rennes), Pr Alain Mercier (Paris Nord Bobigny directeur du DMG), Pr Pierre Mesthe (Toulouse), Pr Alain Moreau (Lyon), Pr Gilles Morel (Dijon), Dr Didier Myhie (Rennes directeur du DMG), Pr Albert Ouazana (Paris Ouest UVSQ), Pr Stéphane Oustric (Président de la sous-section 53-03), Pr Henri Partouche (Paris Descartes), Pr Jean-Michel Perrot (Besançon directeur du DMG), Pr Laurent Rigal (Paris Sud KB directeur du DMG), Pr Rémy Senand (Nantes directeur du DMG), Pr Josette Vallée (Saint-Etienne), Pr Michel Villiers-Moriamé (Paris UVSQ), Pr Philippe Vorilhon (Clermont-Ferrand directeur du DMG), Pr Philippe Wartel (Lille catho directeur du DMG), Pr Yves Zerbib (Lyon).

MEMO EXPLICATIF : POURQUOI LES NOUVELLES DISPOSITIONS DE LA REFORME SONT UNE CATASTROPHE POUR LA FORMATION ET LA DEMOGRAPHIE EN MEDECINE GENERALE

Actuellement, les enquêtes montrent qu’en rentrant en DES de médecine générale, les internes veulent faire autre chose que la médecine générale pour plus de 50% d’entre eux. De plus, ils mettent plus de 4 ans en moyenne à achever leur DES d’une durée théorique de 3 ans et font notamment des remplacements non supervisés à l’issue de leurs stages. A la fin de leur DES, ils ne s’estiment pour la majorité d’entre eux, pas prêts à s’installer d’emblée et font soit des remplacements, soit se détournent vers d’autres exercices et d’autres professions.

Cette situation est provoquée par les éléments suivants :

• Une présence encore peu importante de la médecine générale dans le 2^e cycle,
• Un formatage des étudiants à travers le seul objectif des épreuves classantes nationales privilégiant un morcellement des savoirs plutôt qu’une approche globale et humaniste des savoirs,
• Un temps de formation trop court en DES de médecine générale qui ne comporte pas de période réellement professionnalisante,
• La perspective de pouvoir faire après le DES de médecine générale qui est le plus courts des DES, des DESC et autres DU leur permettant de s’orienter vers des carrières autres que la médecine générale
• Ces éléments sont renforcés par les tentatives multiples de recrutement des meilleurs internes de médecine générale par les services hospitaliers qui les voient passer en stage.

 Les conséquences principales de cette situation sont logiques :

• Le DES de médecine générale est considérée comme une voie de passage mais non comme une formation en soi par beaucoup d’étudiants.
• Il est très difficile de faire construire une identité professionnelle individuelle et collective avec une telle proportion d’étudiants qui s’orientent vers d’autres métiers.
• Les enseignants s’épuisent dans un système qui est construit a contrario des objectifs poursuivis.
• La ressource humaine en maîtres de stage est gaspillée à former des internes qui ont déjà construit des projets professionnels sans rapport avec la médecine générale.
• L’aggravation démographique est inéluctable car les cohortes d’internes en médecine générale ne reflètent pas du tout le nombre que nous arriverons à motiver pour l’exercice.

Les mesures structurelles les plus efficaces pour inverser la tendance découlent de ces constats :

• Augmenter les effectifs de la filière universitaire pour permettre l’organisation de stages et d’enseignement dans le 2^e cycle par des généralistes enseignants afin de permettre de donner un modèle identitaire aux étudiants.
  => Cette évolution a commencé réellement depuis 3 ans mais nous rappelons que l’objectif raisonnable du rapport Druais est encore très loin de pouvoir être atteint dans les conditions actuelles.

• Transformer les ECN pour en faire un examen basé autant sur la clinique et la vision globalisante que sur l’accumulation des savoirs.
  =>  L’évolution actuelle des iECN n’a pas du tout privilégié cette option et ne fait que pérenniser les travers des épreuves précédentes.

• Faire du DES de médecine générale un 3^e cycle de formation professionnalisant qui permet aux internes d’être prêts à s’installer à l’issue de leur formation
  => La 4^e année professionnalisante est plus que jamais nécessaire mais a été repoussée à plus tard faute de conditions permettant sa mise en place immédiate et faute de soutien politique des ministères.

Les deux dernières mesures sont donc indispensables dans un contexte déjà défavorable. Leur abandon est donc inacceptable.

• Construire une nouvelle maquette du DES renforçant les stages en ambulatoires et adaptée aux besoins de formation des futurs généralistes pour les besoins de santé de la population.
  => L’augmentation des stages en médecine générale ambulatoire (2 obligatoires, 3 souhaitables dans une maquette en 3 ans) doit s’accompagner d’une formation pour la santé de la femme et pour la santé de l’enfant qui sont des missions maintenant fondamentales pour la population. Le renoncement à cette nécessité, pourtant assorti d’une phase transitoire pour que les internes ne soient jamais pénalisés par cette transition, serait incompréhensible. Alors que la durée de la maquette est extrêmement contrainte, un de ces stages serait abandonné au profit d’un stage « selon le projet de l’interne » dont nous avons vu précédemment que le contexte oriente à le concevoir en dehors de la discipline. Le seul projet qui vaille si l’on veut résoudre le problème démographique, est celui de la médecine générale avec toute sa diversité et toutes ses possibilités.

• Définir une maquette conduisant à l’exercice de la médecine générale sans que cette maquette ne puisse être qu’une voie de passage vers d’autres métiers. C’était un des sens de la transformation des DESC en DES de manière à ce que le DES de médecine générale ne constitue plus la facilité pour tous les DESC.
  => La réintroduction d’un accès possible à toutes les FST ruine totalement cette perspective. Cette possibilité définit à nouveau le DES de médecine générale comme une simple voie de transit, privilégiée puisqu’il reste plus court que tous les autres, à tous les exercices autres que la médecine générale. Il donne ce signal à tous les internes dont le flux entrant va à nouveau se construire, compte tenu des éléments précédents, sur la possibilité d’autres projets que la médecine générale, pérennisant l’absence de construction identitaire et professionnelle vers cette dernière. Il favorise la fuite vers l’exercice hospitalier et tous les effets pervers du système des DESC dont la médecine générale et la démographie continuent de pâtir. Les seules FST ouvertes doivent être celles qui sont pratiquement compatibles avec un exercice plein de médecine générale.