Discours de Vincent Renard aux 13ème Assises nationales hospitalo universitaires des 6 et 7 Décembre 2012 à Bordeaux

Parcours de soins : quelle place pour le CHU ?

Créé le vendredi 7 décembre 2012

Intervention du Pr. Vincent RENARD, Président du Collège National des Généralistes Enseignants

Merci à Messieurs les présidents de la conférence des doyens des facultés de médecine, de la conférence des présidents de CME des CHU, de la conférence des directeurs généraux des CHU, merci aux organisateurs de ces assises HU de m’avoir invité à ces 13èmes assises nationales hospitalo-universitaires.

En tant que président du Collège national des généralistes enseignants, je ferai une courte présentation, permettant un regard croisé sur la question de la place du CHU dans le parcours de soins.

En effet, parallèlement à M .Morice, je souhaiterais apporter quelques éléments de réflexion de la médecine générale universitaire qui possède le double éclairage de l’approche universitaire et de l’approche ambulatoire et de premier recours de la médecine générale.

La question sur le parcours de soins porte en soi la nécessité de remises en cause pour l’ensemble des acteurs du système de soins et notamment pour le CHU.

Elle implique de prendre en compte le patient dans sa globalité et non pas d’avoir uniquement comme finalité la maladie, diagnostic et traitement.

Elle nécessite de raisonner en termes de système de santé et non pas seulement de système de soins.

Elle impose de prendre en compte que le patient ne va passer qu’un temps très court de son existence dans l’établissement, et que la très grande majorité de sa vie et de son recours au système de santé se fera hors CHU.

Cette réflexion ne s’était pas posée jusqu’à présent en ces termes pour notamment deux grandes raisons

-    l’immense succès du concept du CH&U, établissement d’excellence et de formation, creuset et vitrine du développement de la médecine, de la technologie médicale, et d’une conception élitiste de la formation médicale,  faisait que sa place était incontestable et incontestée ;

-    la question économique n’était pas aussi aiguë qu’aujourd’hui pour imposer la nécessité d’une réflexion approfondie sur un développement réfléchi en termes d’efficience.

Aujourd’hui, les contraintes économiques et la nécessité de rationaliser le recours aux soins, l’émergence de la notion de santé par rapport à celle de maladie, l’évolution sociétale qui oriente l’approche vers le patient et pas seulement vers la pathologie , imposent une nouvelle donne.

Cela remet en cause des modèles qui sont ancrés historiquement dans nos approches et nos représentations :

-    modèle hospitalo centré et CHU centré où tout le système tournerait autour de l’hôpital, ce que l’on pourrait qualifier de modèle pré copernicien de la santé ;

-    modèle curatif où toutes les ressources du système sont consacrées à la gestion de la maladie et à la technologie dont les exemples internationaux démontrent la médiocrité du rapport coût/efficacité.

La question se pose donc de l’articulation avec le reste du système et notamment les soins primaires et de premier recours, dont la médecine générale n’a pas le monopole (sages-femmes, infirmières, pharmaciens et nouvelles professions intermédiaires..).

L’articulation pose d’autant plus de difficultés que la cohérence n’est pas toujours au rendez vous.

-     S’il est admis que les systèmes de santé fondés sur les soins primaires sont plus efficients et doivent être encouragés, la France se caractérise par un système non hiérarchisé, non organisé où les soins primaires ne sont pas reconnus pratiquement comme étant la porte d’entrée du système.

-     S’il est reconnu que le CHU est le prototype du soin tertiaire, de haute valeur ajoutée, de haute technologie, de formation et d’excellence, il continue à revendiquer pratiquement par certains côtés une offre de soins primaires, absence revendiquée de la régulation des entrées aux urgences, développement des consultations externes, augmentation de l’activité en termes de parts de marché.

Il est difficile de proposer des solutions sans avoir à l’esprit ces contradictions et sans essayer de donner plus de cohérence à l’ensemble du système.

C’est pourquoi, mesdames et messieurs, une véritable réflexion sur la parcours de soins nécessite pour tous les acteurs de respecter quelques fondamentaux. Un parcours de soins efficient pourra se mettre en place si parallèlement :

-     les missions de chacun, établissements et différents professionnels sont mieux définies dans le système de santé. Pour faire un parcours, encore faut il définir les routes et le sens de la circulation ;

-     ces missions sont respectées par tous les acteurs ; la confiance des patients et le sens qu’ils donnent au parcours de soins sont liés au respect des missions de chacun par les différents acteurs et à l’abandon de la vision égocentrique qui consiste à penser qu’on fait toujours mieux que le voisin, tous étant pourtant formés par la même faculté ;

-     la contrainte médico économique est intégrée dans le raisonnement où l’efficience de l’approche doit être omniprésente ce qui n’est pas du tout contradictoire avec la qualité ;

-     l’enjeu reste le bénéfice pour le patient (et non pour les médecins) avec une estimation permanente du rapport bénéfices/risques auquel nous l’exposons ; en particulier, l’utilisation des outils (télémédecine, DMP) doivent être au service de ces fondamentaux sinon ils ne feront qu’amplifier les dérives du système.

Pour quitter ces fondamentaux qui restent incontournables pour avancer et tenter le pragmatisme, quelques idées de la médecine générale universitaire pour le CHU et le parcours de soins

La place du CHU dans le soin tertiaire et la formation des étudiants est incontournable.

Elle le restera si des évolutions prennent en compte cette notion de parcours de santé plus que de soins

-          en commençant par la formation qui est un des éléments qui fondent le système et qui doit s’ouvrir sur l’ambulatoire ; il doit être normal demain que les médecins qui exercent en ambulatoire y aient une formation, à condition que leurs missions respectives dans le système soient clarifiées pour les exercer ensuite de manière cohérente dans un parcours défini ;

-          en instaurant rapidement des incitations fortes à la collaboration active : contact téléphonique systématique entre le service d’accueil et le médecin généraliste, correspondance rapide systématique, retour d’information bilatéral ;

-          en mettant en œuvre des travaux de recherche sur une ingénierie médicale ville hôpital ayant du sens en termes de bénéfice pour le patient, intégrant les notions de régulation et de parcours.

La cohérence des évolutions du CHU

-    pensées au sein d’un système de santé ;

-    au fonctionnement clarifié ;

-    pour le bénéfice du patient ;

-    intégrant la nécessité de l’efficience ;

-    et donc la notion de parcours ;

justifiera le maintien et le développement de sa place éminente dans le système de santé.

Mesdames, Messieurs, je vous remercie pour votre écoute.

Professeur Vincent Renard

Bordeaux, le 6 décembre 2012