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En direct des collèges régionaux


Fichiers joints:

Contribution du CNGE à la Grande conférence de santé

Créé le vendredi 18 décembre 2015

GRANDE CONFERENCE DE SANTE

Constats et propositions du CNGE

Montreuil, le 14 Décembre 2015

La grande conférence de santé a décidé d’orienter sa réflexion sur le triptyque formation/métier/parcours pour répondre à la mission décidée par le premier ministre. Cette mission énonce vouloir adapter le modèle français en « recentrant le système de santé sur les soins de proximité », en repensant « l’articulation entre soins, enseignement et recherche », pour mieux décliner l’excellence et les progrès « à la prise en charge sanitaire sur notre territoire ».

Dans ce contexte, le CNGE souhaite formuler des constats et des propositions en phase avec cette réflexion et cette mission.

Le CNGE regroupe l’ensemble des acteurs de la formation en médecine générale et constitue le pôle académique de la profession au sein du Collège de la médecine générale qui fédère la profession.

La médecine générale ne peut pas parler au nom de l’ensemble des acteurs des soins premiers (infirmiers, pharmaciens, kinésithérapeutes, et professions para médicales de premier recours) mais sa position est déterminante et structurante en raison de la nature de la profession, et des rôles de complète responsabilité et de prescription qui y sont attachés.

La formation ne constitue pas le seul vecteur d’adaptation et de transformation du système mais constitue un levier majeur de changement comme l’a reconnue la GCS en identifiant les thématiques de réflexion.

La responsabilité sociale des facultés de médecine fait l’objet d’un consensus international à travers les principes de pertinence, d’équité, d’efficience et de qualité1. Aussi bien dans la formation que dans l’organisation des systèmes de santé, la priorité recommandée est aux soins premiers et donc à la médecine générale afin de permettre des gains en termes de qualité du système et des soins pour la population, et d’efficience avec le meilleur rapport coût/investissement.

Compte tenu de ces données factuelles, compte tenu du rôle politique au sens étymologique du mot que doivent assumer les universitaires, ceux de médecine générale sont concernés au premier plan par le travail mené par la GCS2.

CONSTATS

La volonté de recentrer le système de santé sur les soins de proximité procède du constat des carences liées à une évolution contemporaine inverse au cours de ces 50 dernières années. On peut identifier deux grands facteurs institutionnels expliquant cette évolution.

Sur le plan universitaire et de la formation, les ordonnances Debré avaient permis les grands succès du CHU, de l’excellence, et du développement considérable des spécialités d’organe ; elles ont en parallèle considérablement affaibli la médecine de proximité dans l’environnement du patient, en excluant la médecine générale du champ universitaire. L’immensité des champs de recherche et de découverte a généré « l’explosion du nombre de spécialités d’organes axées sur le soin technique laissant penser qu’elles seraient susceptibles de résoudre tous les problèmes de santé de la population »3. Dans cette conception technologique de la santé, la médecine générale était reléguée « au mieux à une discipline d’exercice, sans fondement théorique, sans enseignement spécifique, sans recherche, dans une situation d’exclusion du mouvement universitaire médical »3.

Cette exclusion du champ universitaire a eu pour corollaire une absence de standard universitaire pour la formation des médecins généralistes, confinant leurs rôles en creux par rapport à ce que les autres acteurs ne pouvaient ou ne voulaient pas assumer, l’absence de promotion du métier et de sa reconnaissance aussi bien au plan culturel qu’au plan financier.

L’absence historique puis le retard à la création et développement de la filière universitaire de médecine générale en France est un facteur explicatif majeur du retard du développement des soins premiers en France.

Sur le plan du fonctionnement du système de santé, ce retard a aussi contribué à l’absence de réflexion sur l’organisation du système puisque la porte d’entrée que constituent les soins premiers dans un système organisé n’était pas identifiée ou reconnue.

Cette absence de réflexion a également procédé de la logique bismarckienne du développement du système d’assurance-maladie. Jusqu’à très récemment, les politiques publiques n’ont que très peu influencé l’organisation d’un système géré mais non piloté par les partenaires sociaux. De surcroît, la persistance de la double gestion entre une assurance maladie obligatoire et des régimes complémentaires multiples a concentré l’essentiel des énergies sur la question du partage de la gouvernance, et du remboursement des prestations.

Le système a ainsi cru sans cohérence et sans projet d’ensemble dans une logique de compétition de parts d’un marché toujours solvabilisé entre tous les secteurs, hospitalier et ambulatoire, soins premiers et soins secondaires.

Cette croissance a entraîné une dérive des coûts sans perspective de réelle maîtrise à terme ; la gestion du risque maladie, devenue nécessaire en raison des déséquilibres financiers structurels, a intégré depuis quelques années une logique assurantielle. Le poids croissant des organismes complémentaires et la perspective d’un abandon progressif de la charge financière par le régime obligatoire ont renforcé cette perspective.

Or, alors que l’affichage est à la maîtrise des dépenses, l’intérêt structurel des organismes assurantiels n’est pas de contenir la dépense. Plus la dépense globale est élevée et affichée comme incompressible, plus les marges peuvent croître en valeur absolue. Le fonctionnement axé sur les soins premiers étant plus économique, et permettant de maîtriser la dépense de manière plus structurelle, avec peu de dépenses « auto prescrites », une logique assurantielle n’a pas de raison de favoriser l’organisation du système autour des soins premiers. Le discours habituel de la part des organismes complémentaires est d’ailleurs celui de l’inéluctabilité de l’augmentation des dépenses et son corollaire, la question du périmètre de la bascule souhaitée du régime obligatoire vers les organismes complémentaires. Il est très significatif que cette bascule ne concerne pas les soins premiers pour lesquelles les premières mesures envisagées sont régulièrement la diminution globale de la prise en charge au nom de la moindre importance du « petit risque » ; c’est occulter la spécificité du champ de la santé où le dépistage, la prévention, l’éducation sanitaire occupent une place majeure en médecine générale au service de la santé des patients pour un coût maîtrisé. Pourtant, la répétition de ce discours est symptomatique de cette tendance qui marque la prédominance des intérêts économiques dans le fonctionnement du système de santé et de son évolution. Ces intérêts sont clairement contradictoires avec ceux du virage ambulatoire, s’il s’agit de la médecine générale comme véritable étage des soins premiers dans un système organisé.

Ce n’est que récemment qu’a été entamé pour différents métiers et différentes spécialités, le chantier de la définition des grandes compétences professionnelles nécessaires à l’exercice du métier, d’où découlent les rôles des professionnels. Cette réflexion ne concerne encore qu’une minorité de disciplines médicales dont la médecine générale4 mais n’a pour le moment aucune conséquence pratique sur l’organisation du système. Encore aujourd’hui, aucune cohérence des rôles professionnels n’est définie dans le système de santé avec pour conséquence des articulations s’opérant en fonction des possibilités du contexte très influencées par le poids économique des acteurs et des institutions. Vu le poids économique du secteur hospitalier d’une part, du régime obligatoire et des régimes complémentaires d’autre part, les arbitrages spontanés n’ont donc aucune raison de se faire vers les soins premiers.

Pourtant, depuis de nombreuses années, un affichage privilégiant la médecine générale et les soins premiers est de mise. Cet affichage devient de plus en plus prégnant avec les problèmes de démographie médicale qui concernent au premier chef la médecine générale ; la pénurie d’installation dans les territoires n’est que la conséquence logique des tendances décrites ci-dessus. Pour autant, l’exemple du système du médecin traitant mis en place par la réforme de l’assurance maladie depuis plus de 10 ans témoigne de la difficulté de sortir de ce simple affichage5. Faute de volontarisme et de cohérence, ce système n’a aucunement remis en cause le fonctionnement du système de soins, et n’a même pas permis de basculer une partie de l’accès direct aux soins secondaires et tertiaires vers les soins premiers. Depuis 10 ans, la dépense en rapport avec les soins premiers et la médecine générale reste portion congrue dans les dépenses du système de santé.

Ces éléments marquent la nécessité d’une politique volontariste et de décisions bousculant nécessairement les équilibres si le virage ambulatoire procède bien d’un projet de rééquilibrage voulu par le politique.

PROPOSITIONS

Relatives au système de santé

1/ Hiérarchiser et organiser le système de santé

Le système de santé doit être organisé entre les professions et entre les secteurs ambulatoire et hospitalier. Les compétences de chaque profession et de chaque spécialité médicale doivent être définies. En fonction de ces compétences, le rôle de chaque catégorie de professionnels dans le système doit être délimité.

Les généralistes doivent être identifiés comme étant le recours médical des soins premiers. Les accès aux spécialistes de 2ème recours et aux établissements de santé doivent être régulés. L’instauration du D.E.S de médecine générale depuis maintenant plus de 10 ans permet aujourd’hui de confier le premier recours médical aux médecins généralistes.

Une pédagogie forte autour de la hiérarchisation garantira une identification du rôle professionnel de « pivot » pour les patients et aussi pour les étudiants en médecine. Cette hiérarchisation est un garant d’un meilleur accès aux soins secondaires et tertiaires, et d’un meilleur rapport coût/efficacité5,6.

2/ Renforcer très fortement la prise en charge des soins de premier recours par l’assurance-maladie obligatoire

Afin de prioriser l’accès des patients au système de santé par le premier recours, et ainsi faciliter la structuration du système, la prise en charge par le régime obligatoire chez le médecin traitant doit être totale ou quasi-totale.  La pratique du tiers payant en soins premiers, outil pour faciliter l’accès aux soins et lutter contre les inégalités sociales de santé, ne sera pas possible en pratique tant que le flux de remboursement des professionnels ne sera pas fait en un seul flux par le régime obligatoire. Il serait facile à mettre en œuvre dans le cadre de la prise en charge totale des soins de premier recours7.

Par ailleurs, il est logique et pertinent de mieux rembourser les soins premiers à partir du moment où ils sont efficients dans le système de santé et ils permettent de lutter contre les inégalités sociales et géographiques de santé.

3/ Mettre en place des rémunérations forfaitaires, de structure, à la fonction et sur objectifs.

Les médecins généralistes volontaires doivent bénéficier d’un investissement sur un changement de mode de rémunération.

Les structures d’exercice devraient bénéficier de financements pour permettre aux médecins de se consacrer au temps médical, et comporter notamment un financement de secrétariat, et un financement de coordination pour les maisons pluri professionnelles.

La médecine générale est caractérisée par un certain nombre de missions qui ne peuvent pas être rémunérées à l’acte : tenue du dossier, prévention, dépistage, éducation thérapeutique, coordination, etc. En dehors de l’acte, ces missions par patient ayant choisi le médecin traitant devraient être rémunérées de manière forfaitaire, avec une modulation possible en fonction de l’état de santé du patient.

Par ailleurs, si des objectifs de santé pertinents sont négociés avec les structures scientifiques et universitaires de la discipline, une partie de la rémunération pourrait être attachée à l’atteinte de ces objectifs. 

Dans ce contexte, la valeur des actes réalisés représenterait un pourcentage de la rémunération totale bien moindre qu’actuellement où elle reste extrêmement majoritaire8.

En tout état de cause, l’investissement sur les soins premiers permettrait un rééquilibrage de la rémunération des médecins généralistes dans la hiérarchie des médecins, et la valorisation pour les professions para médicales des exercices dans le cadre de la pluri professionnalité.

4/ Instituer un choc de simplification pour l’exercice regroupé et/ou coordonné, et pour la permanence de soins

Les maisons de santé pluri professionnelles (avec ou sans label universitaire), les pôles et groupements de santé de soins premiers doivent être accompagnés. Un service identifié avec guichet unique au niveau des ARS, le développement du portail d’accompagnement des professionnels, sont des nécessités. Dans ce contexte, doit également être structurée l’aide à la permanence de soins (locaux, secrétariats, régulations) permettant à la profession d’assurer sa mission.

5/ Investir sur la pluri professionnalité dans les territoires

En miroir des investissements structurels dans les établissements de santé, un plan d’investissement en soins premiers, extra conventionnel, doit relever de la puissance institutionnelle. Compte tenu des besoins dans les territoires, un service d’ingénierie de soins premiers doit être individualisé dans les ARS afin d’accompagner les professionnels par des investissements en partenariat avec les collectivités loco régionales, en termes de locaux, de supports informatiques et de matériels, ainsi que  des recours à de personnes ressources.

Relatives à la formation

6/ Développer les effectifs de la filière universitaire de médecine générale

L’installation des jeunes professionnels est statiquement liée à un fort encadrement universitaire9. Le ratio étudiants/enseignant équivalent temps plein est en 2015 de un enseignant pour 97 étudiants3. Ce ratio très éloigné des standards habituels de l’enseignement universitaire de 3ème cycle, ne peut pas permettre un encadrement suffisant pour assurer les missions d’enseignement et de recherche.

Le rapport Druais remis à la ministre de la Santé a tracé une perspective pour un développement harmonieux et progressif10. L’objectif à 10 ans de 500 équivalents temps plein grâce à 250 enseignants titulaires universitaires et 500 enseignants associés (mi-temps universitaire) nécessite un solde positif de 20 titulaires et 30 associés par an pour les 35 UFR de France.

Cet objectif raisonnable ne peut être atteint que si les lignes budgétaires pour ces recrutements sont dédiées et ne sont pas l’objet d’arbitrages avec les autres disciplines. Les recrutements doivent bien sûr passer par la sélection universitaire du Conseil national des universités. Ils doivent être annoncés dans le cadre d’un plan prospectif de manière à favoriser le recrutement et la sélection des candidatures qui sont actuellement découragées par l’absence de mesure permettant de les faire émerger.

7/ Inciter fortement à la maîtrise de stage

L’apprentissage s’effectue en milieu professionnel, en lien avec la faculté. Pour inciter et encourager les professionnels à s’investir dans la maîtrise de stage, avec ses intérêts et ses contraintes, il est nécessaire qu’ils ne soient pas perdants au plan financier et qu’ils soient reconnus au plan institutionnel.

Le titre de Maître de stage des universités n’a pas changé les conditions pratiques de la maîtrise de stage. L’intégration d’une rémunération significative dans la rémunération à la fonction (cf. mesure 3) est dans ce contexte nécessaire.

8/ Orienter vers une formation professionnalisante en portant le Diplôme d’études spécialisées de médecine générale à 4 ans

La formation en médecine générale actuelle est très contrainte par une durée moindre que celle de toutes les autres disciplines. Cette durée minimale oriente tous les internes ayant des projets autres que la profession médicale vers le D.E.S le plus court, ce qui nuit fortement à l’identité professionnelle et gaspille la ressource humaine d’encadrement en stage ambulatoire actuellement limitée.

Mais surtout, la durée de 3 ans ne peut pas permettre à la fois une formation ambulatoire par année, une formation spécifique aux urgences, en santé de la femme, en santé de l’enfant, une formation professionnalisante de longue durée en stage ambulatoire que réclament les internes11. S’il faut de plus une formation à la maîtrise de stage et des procédures diplômantes finalisées à l’issue du D.E.S, le passage à 4 ans du D.E.S de médecine générale dans le cadre de la réforme du 3ème cycle devient un impératif absolu.  L’enjeu est que les internes se sentent prêts à exercer et formés à s’installer à l’issue de leur formation.

9/ Développer la recherche en soins premiers

Son développement est indispensable si nous souhaitons que les professionnels de soins premiers puissent s’appuyer sur des données validées dans un cadre comparable à celui de leur exercice. Les données de la science, pour être applicables, ne peuvent plus être uniquement issues d’essais hospitaliers12.

La recherche se développe de manière parallèle aux moyens humains de la filière universitaire et les publications internationales issues de travaux de recherche en soins premiers ont augmenté de manière très significative ces dernières années3. Cependant la recherche en soins premiers reste particulièrement fragile et soumis à la concurrence de celles des autres disciplines cliniques qui ont beaucoup plus d’ancienneté, d’autres moyens humains et ressources institutionnelles. Dans ce contexte, il est nécessaire de prévoir des dispositifs dédiés aux soins premiers, ouverts non seulement à la médecine générale, mais aussi aux professions para médicales, avec des soutiens spécifiques, des appels d’offres dédiés. La constitution de bases de données et de réseaux d’investigateurs est une priorité qui nécessite aussi un soutien institutionnel.

10/ Organiser une formation continue ciblée, financée et indépendante

L’évolution catastrophique actuelle du dispositif de développement professionnel continu (DPC) est en rapport avec une construction inadaptée du dispositif et une absence de politique claire de la part de la tutelle. Sur le terrain, l’organisme gestionnaire (OG DPC) gaspille la ressource sans aucun contrôle vers des formations n’ayant aucune pertinence ni aucune utilité pour les patients.

Il est maintenant indispensable de rétablir des financements sur des projets répondant à des cahiers des charges, et en rapport avec des objectifs négociés au plan scientifique et organisationnels. On peut citer des exemples de financements ciblés : au plan organisationnel, pluri professionalité et maîtrise de stage, au plan scientifique, antibio résistance, pathologies chroniques et multimorbidité.

Ces dix mesures seraient susceptibles d’induire des changements en profondeur, afin de rendre le système de santé plus performant, dans le cadre du triptyque formation/métier/parcours pensé par la Grande conférence de santé.

Elles forment un tout souhaité par les universitaires de médecine générale et seraient d’autant plus efficaces que les transformations seraient menées concomitamment. Elles nécessitent un fort volontarisme politique car elles nécessitent une modification des cibles habituelles des investissements dans le système de santé, et modifient des fonctionnements institués de longue date.

Bibliographie
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1. Boelen C. La stratégie de l’OMS vers l’Unité Pour la Santé et la responsabilité sociale des facultés de médecine. Santé publique 2003;137-45.

2. Woollard B, Boelen C. Seeking impact of medical schools on health: meeting the challenges of social accountability. Med Educ 2012;46:21-7.

3. Taha A, Boulet P, Beis JN, Yana J, Ferrat E, Calafiore M, Renard V. Etat des lieux de la médecine générale universitaire au premier janvier 2015 : la construction interne de la FUMG. Exercer 2015;122:267-82.

4. Mission "Evaluation des compétences professionnelles des métiers de la santé" au ministère de la Santé et des sports, Collège National des Généralistes Enseignants (CNGE), Conseil National de l'Ordre des sages-femmes (CNOSF), le Collectif des associations et des syndicats de sages-femmes (CASSE), et le Collège National des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF). Référentiel métier et compétences. Médecins généralistes, sages-femmes et gynécologues-obstétriciens. Paris : Berger-Levrault, 2010.

5. Cartier T, Mercier A, De Pouvourville N, Huas C, Ruelle Y, Zerbib Y, Bourgueil Y, Renard V. Constats sur l’organisation des soins primaires en France. Exercer 2012;101:65-71.

6. Cartier T, Mercier A, Huas C, Boulet P, Calafiore M, Leruste S, Renard V. Propositions pour l’organisation des soins primaires en France. Exercer 2012;104:212-9.

7. Raginel T, Ruelle Y, Saint-Lary O, Cartier T. Perspectives sur le tiers payant en médecine générale. Exercer 2015;120:166-75.

8. Saint-Lary O, Franc C, Raginel T, Cartier T, Vanmeerbeek M, Widmer D, Ruelle Y. Modes de rémunération des médecins généralistes : quelles conséquences ? Exercer 2015;119:52-61.

9. Munck S, Massin S, Holfinger P, Darmon D. Déterminants du projet d’installation en ambulatoire des internes de médecine général. Santé Publique 2015;27:49-58.

 10. Druais PL. La place et le rôle de la médecine générale dans le système de santé. Rapport remis à la ministre de la santé en mars 2015. Disponible sur : http://www.sante.gouv.fr/la-place-et-le-role-de-la-medecine-generale-dans-le-systeme-de-sante.html.

11. Cathalan T. Formation des internes de médecine générale : Opinions et attentes des internes vis-à-vis du DES de médecine générale « idéal »

12. Ioannidis JPA. Contradicted and initially stronger effects in highly cited clinical research. JAMA 2005;294(2):218‑28.

 


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