DIPLÔME D'ÉTUDES SPECIALISÉES DE MEDECINE GENERALE

1. ORGANISATION GENERALE

1.1. Objectifs généraux de la formation :

La structuration et l’organisation du D.E.S visent à mettre en œuvre une formation professionnalisante préparant au métier de médecin généraliste de soins primaires ambulatoires.

• Les choix pédagogiques préalables à la construction d’un modèle de formation pour la médecine générale ont été publiés : compétences du médecin généraliste (Wonca 2002), référentiel métiers compétences (2010), niveaux de compétence (Compagnon L. exercer 2013), grandes familles de situations permettant de construire ces compétences (Attali C. exercer 2013).
• En utilisant une Approche Par Compétences (APC) centrée sur les apprentissages dans le cadre d’une pédagogie constructiviste
• Avec un référentiel de compétences construit et validé.
• Avec un référentiel de familles de situations.
• Avec la perspective d’indicateurs de niveaux définis (novice, intermédiaire, compétent).
• Avec la poursuite de la révision des programmes en cohérence avec l ‘APC.
• Pour permettre une certification.

1.2.      Durée totale du D.E.S :

Le D.E.S de Médecine Générale à 4 ans permet la mise en place d’une formation réellement professionnalisante afin de qualifier des professionnels aptes d’emblée à assurer les missions de soins primaires dans les territoires.  Sa finalité vise à assurer des soins de qualité pour l’ensemble de la population et à lutter contre les inégalités sociales et géographiques de santé.

Dans les autres pays européens, la durée du troisième cycle varie de 3 ans (Italie) à 6 ans (Danemark), avec un nombre de semestres en médecine générale variable de 1 (Autriche) à 6 (Norvège). Plus la durée de la formation est longue et les stages en situation authentique nombreux, plus le système de santé est centré sur les soins primaires et se révèle efficient.

Compte tenu :

• du nombre d’internes concernés par la discipline,
• de la maquette actuelle du D.E.S,
• de la progressivité de la mise en place de stages ambulatoires supplémentaires
  • généralisation du SASPAS 1 à l’ensemble de la cohorte,
  • des stages en santé de la femme et de l’enfant,
  • mise en place d’un 2^e SASPAS professionnalisant,

il est nécessaire de recruter et  former 4000 Maitres de Stage Universitaire (MSU) supplémentaires. Le temps d’atteindre cet objectif, une maquette transitoire d’une durée de 3 ans, est nécessaire.

Le D.E.S de médecine générale s’organise en 4 ans, avec un semestre ambulatoire minimum par année.

1.3.  Intitulé des options proposées au sein du D.E.S: Non applicable pour la discipline

1.4.  Intitulé des formations spécialisées transversales (FST) associées

Le nombre d’étudiants acceptés pour faire une FST doit être contingenté avec l’accord des coordinateurs régionaux sous la tutelle du ministère, dans l’objectif de réguler les flux. Une FST ne dispensera pas des obligations du D.E.S de médecine générale. Elle pourra s’organiser en partie lors de la 4^e année du D.E.S et ultérieurement. Il n’est pas possible de débuter une FST pendant la dernière année du D.E.S tant qu’il sera limité à 3 ans.

Les FST accessibles à partir du D.E.S de Médecine Générale doivent être compatibles avec un exercice concret de médecine générale pour répondre aux besoins de la population. Seules les FST « addictologie », « médecine de la douleur », «  soins palliatifs », « médecine du sport », « médecine légale et expertises médicales » paraissent compatibles avec l’exercice des missions du généraliste.

2. PHASE SOCLE

2.1. Durée : 2 semestres (identique dans le D.E.S de 4 ans et sa période transitoire à 3 ans)

2.2. Enseignements hors stages

Volume horaire : 70 heures

Nature des enseignements :

La maquette doit lier étroitement enseignement pratique et facultaire. La construction des compétences professionnelles est issue d’un travail réflexif à partir de problématisations émanant des mises en situation authentique. Cette logique découle des nombreuses publications en sciences de l’éducation relatives à l’apprentissage et met fin à la dichotomie entre enseignement facultaire et enseignement en stage. La présence en stage et aux enseignements facultaires est obligatoire. Les modalités pédagogiques comprennent des travaux d’écriture clinique, des Groupes d’Echanges de Pratique (GEP), des méthodes dérivant des Apprentissages par Résolution de Problèmes (ARP), des groupes de formation à la relation thérapeutique (dérivés des groupes Balint), des groupes de tutorat centrés sur les familles de situations définis pour la discipline et des ateliers de gestes pratiques.

Connaissances de base nécessaires à acquérir pour le 1^er recours :

A l’entrée dans le D.E.S de médecine générale, les internes utilisent les connaissances du second cycle. Ils se familiarisent et essaient de les mettre en œuvre dans le cadre des concepts spécifiques à la MG :

• L’approche centrée patient
• La complexité biomédicopsychosociale de Engel
• L’EBM selon Sackett : « Intégration des meilleures données de la recherche à la compétence clinique du soignant et aux valeurs du patient »
• Le diagnostic au stade précoce des maladies et dans un contexte d’incertitude

Les groupes d’échanges et d’analyse de pratique permettent aux internes d’atteindre des niveaux taxonomiques (Bloom) plus élevés. Les internes vont analyser, et évaluer leurs connaissances. Les enseignements les aident à mettre en évidence leurs objectifs de formation et les remédiations nécessaires. Les savoirs théoriques deviennent des savoirs pratiques qui analysés, synthétisés, évalués deviennent des savoirs disciplinaires et participent à la construction des compétences : savoir agir validés en situation. L’apprentissage est centré sur l’apprenant.

Connaissances transversales à acquérir :

Dans le cadre des disciplines cliniciennes, les connaissances transversales sont :

-         Les connaissances autour de la relation médecin/patient et de la communication

-         Les connaissances nécessaires à gérer les soins non programmés et les situations d’urgence.

-         La coordination des soins

2.3. Stages

Stages à réaliser

Pendant cette phase l’interne sera confronté aux situations en médecine générale ambulatoire (stage niveau1), et aux situations dans les services d’urgence hospitalière.

Critères d'agrément des stages de niveau I dans la spécialité :

Pour être agréé, un stage ambulatoire ou hospitalier doit permettre la confrontation aux situations cliniques que les internes auront à gérer dans leur exercice de soins primaires et/ou utiles à leurs apprentissages. Le cadre d’apprentissage permet des phases d’observation, de supervisions directe et indirecte, des rétroactions régulières et des prescriptions pédagogiques.

2.4. Compétences à acquérir

Compétences génériques et transversales à acquérir :

Les connaissances et compétences relatives à la relation/communication et à la coordination des soins sont travaillées dans le même temps.

Compétences spécifiques à la spécialité à acquérir :

Les 6 compétences génériques de la médecine générale seront travaillées dans tous les lieux de stage autant que l’exposition aux situations professionnelles le permet au cours du D.E.S.

Du fait des stages, la phase socle permettra de travailler préférentiellement les connaissances et les compétences en rapport avec :

• la démarche décisionnelle du premiers recours ambulatoire (fondée sur la prévalence, la clinique et dans l’incertitude)
• l’approche centrée patient
• l’approche globale 

2.5. Evaluation

Modalités de l'évaluation des connaissances :

Dans le choix d’une approche par compétence et dans une cohérence des procédures d’évaluation (cf. pyramide de Miller), l’évaluation des connaissances se fera tout au long des évaluations en stage, des travaux d’écriture clinique ou d’enrichissement du portfolio d’apprentissage (journal de bord, récits de situations cliniques authentiques, présentations dans les services, etc.).

Modalités de l'évaluation des compétences :

Les critères d’évaluation qui renseignent sur l’acquisition des compétences disciplinaires sont établis par l’équipe pédagogique, de manière transparente et explicite pour les internes. La grille d’évaluation de l’interne en stage centrée sur les compétences à acquérir, avec des indicateurs de niveau de compétences (novice, intermédiaire et compétent) sera le meilleur garant de l’évaluation des compétences en situation et performances de l’interne.

Indirectement et à l’issue de la phase socle, l’évaluation du portfolio de l’interne qu’il doit argumenter renseignera à la fois de son implication dans le D.E.S et de ses niveaux de compétences.

2.6. Modalités de validation de la phase et de mise en place du plan de formation

Une évaluation des parcours, des stages et des traces d’apprentissages colligées dans le portfolio, sera organisée à la fin de chaque phase. Cette évaluation formative identifiera la progression et les compétences à améliorer en vue de la certification.

3. PHASE D'APPROFONDISSEMENT

3.1. Durée : Quatre semestres (identique dans le D.E.S à 4 ans et sa période transitoire à 3 ans sauf stages cf. ci-dessous).

3.2. Enseignements hors stages

Volume horaire : 130 heures.

Nature des enseignements :

La nature des enseignements est commune aux trois phases. L’interne travaille connaissances et compétences à la fois en stage et pendant les enseignements.

Connaissances à acquérir :

Pendant la phase d’approfondissement le niveau de performance dans l’action s’améliore grâce aux supervisions directes et indirectes et aux rétroactions en stages. La réflexivité après l’action se poursuit avec les travaux universitaires. Les internes poursuivront l’acquisition de connaissances nécessaires à l’approche centrée patient et à la relation et communication. Ils travailleront les connaissances nécessaires à l’éducation et à la prévention, au professionnalisme (éthique, déontologie, formation, gestion des outils de travail) et au suivi au long cours des patients chroniques polypathologiques.

Ils travailleront les connaissances nécessaires aux stages de la maquette.

3.3. Stages

Stages de niveau II à réaliser dans la spécialité :

• Stage santé de l’enfant
• Stage santé de la femme
• Stage ambulatoire en soins primaires en autonomie supervisée (SASPAS ou niveau 2 (N2)) en T3.

Pendant la phase transitoire du D.E.S à 3 ans, les internes effectueront en ambulatoire soit un stage santé de l’enfant, soit un stage santé de la femme et à terme dans le D.E.S à 4 ans et selon les possibilités des facultés les deux stages en ambulatoire.

Stages à réaliser dans d'autres spécialités :

• Stage hospitalier de médecine polyvalente
• Stage santé de l’enfant (hospitalier possible dans la période transitoire)
• Stage santé de la femme (hospitalier possible dans la période transitoire)

Pendant la période transitoire, les internes effectueront en hospitalier soit un stage de santé de l’enfant, soit un stage de santé de la femme, soit les deux suivant les possibilités des facultés.

Nombre de stages libres : aucun

Critères d'agrément des stages de niveau II dans la spécialité :

Sites permettant une mise en autonomie progressive en ambulatoire pour le N2. Sites permettant d’aborder les situations de santé de la femme et/ou de l’enfant. Services hospitaliers au recrutement polyvalent et proches du premier recours (c’est-à-dire non hyperspécialisés de seconde ou troisième ligne).

3.4. Compétences

Compétences à acquérir :

Approfondissement des compétences du référentiel citées dans la phase socle mais avec une progression au niveau intermédiaire voire parfois au niveau compétent.

Travail des compétences :

• Education, prévention
• Suivi au long cours
• Professionnalisme

3.5. Evaluation

Modalités de l'évaluation des connaissances : L’évaluation des connaissances est intégrée à l’évaluation des compétences.

Modalités de l'évaluation des compétences : Le principe d’évaluation est identique à la phase socle. Le niveau d’exigence change, les internes doivent atteindre le niveau intermédiaire et peuvent sur certaines compétences atteindre le niveau compétent.

3.6. Modalités de validation de la phase : Idem de la phase socle dans le cadre d’un bilan à mi-parcours

4. PHASE DE MISE EN SITUATION

4.1. Durée : Deux semestres (phase absente dans la période transitoire à 3 ans).

4.2. Enseignements hors stages en lien avec la préparation à l'exercice professionnel (gestion de cabinet…)

Volume horaire : 50 heures

Nature des enseignements : La nature des enseignements est commune aux trois phases. L’interne travaille connaissances et compétences à la fois en stage et pendant les enseignements.

Connaissances et compétences à acquérir : L’interne doit atteindre le niveau compétent pour l’ensemble des compétences.

4.3. Stages

Nombre et durée des stages de niveau III :2 stages de 6 mois possibles sur le même site

Nombre de stages en ambulatoire: 1 à 2

Critères d'agrément des stages de niveau III :

Le stage de niveau 3 ou SASPAS professionnalisant doit permettre à l’interne de se familiariser avec les différents types d’exercice de soins primaires (libéral, salarié en centres de santé, en maisons de santé pluri professionnelles). Le stage peut être l’occasion pour l’interne de participer à la permanence de soins ambulatoire. Ces deux éléments doivent lui permettre d’atteindre le niveau compétent pour la compétence professionnalisme et les autres. Les situations rencontrées dans ce stage doivent lui permettre d’atteindre le niveau compétent pour la compétence « suivi au long cours » et la gestion des patients chroniques et polypathologiques. La multiplication des expositions à son futur métier est la garante du sentiment d’être prêt à exercer. Ce stage peut aussi être l’occasion de se former à la pédagogie pour un encadrement des étudiants de deuxième cycle.

L’autre stage est un stage libre préférentiellement en milieu ambulatoire, voire hospitalier concernant la santé de la personne âgée, ou un projet personnalisé par exemple en rapport avec une éventuelle FST. 

4.4. Compétences à acquérir : Niveau compétent sur l’ensemble des compétences du référentiel

4.5. Evaluation

Modalités de l'évaluation des connaissances : Idem précédent

Modalités de l'évaluation des compétences :

L’évaluation de la thèse qui comprendra le mémoire portfolio de D.E.S et un travail de recherche disciplinaire permettront une certification des compétences des internes, demandée par la société. L’évaluation formative devient sommative et prend en compte les évaluations des phases socle et intermédiaire. La certification des internes permettra de garantir un niveau de sécurité des soins aux patients et participera à un sentiment de confiance nécessaire à l’installation. Ces installations luttent contre les inégalités d’accès aux soins sur tout le territoire.

Certification européenne : vérification du niveau compétent sur l’ensemble des compétences.

4.6. Modalités de validation de la phase : Jury de validation du D.E.S ou Bilan de fin de parcours.