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Répertoire de textes en pédagogie

R7 - Mieux enregistrer les données du dossier médical (CISP)

Objectif général

Connaître l’intérêt de la structuration et de la standardisation de l’information clinique dans le dossier médical informatisé des patients.

Objectif intermédiaire

  • Connaître les principes de la structuration de l’information clinique dans le dossier médical informatisé des patients.

Objectifs spécifiques

 
  • Identifier les éléments essentiels de la consultation à enregistrer dans le dossier médical informatisé des patients.
  • Discuter l’intérêt d’enregistrer ces éléments selon une classification ou terminologie de référence.
  • Préciser les outils de classification connus des médecins
  • Connaître la structure de la Classification internationale des soins primaires (CISP-2).
  • Savoir utiliser la CISP-2 pour enregistrer les antécédents du patient, les motifs de consultation, la liste des problèmes de santé actifs, les procédures réalisées ou prescrites
  • Savoir utiliser une terminologie d’interface (thesaurus électronique) pour faciliter et raccourcir l’enregistrement des données de consultation.

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