Les vieux chouchoutés - avril 2012

Créé le jeudi 3 mai 2012

La coordination des soins : une fonction efficace pour réduire la morbimortalité des patients âgés dépendants ?

Le nombre de patients âgés dépendants a doublé dans les 20 dernières années dans les pays occidentaux ¹ . L’institutionnalisation, la surconsommation médicamenteuse et l’aide aux aidants sont des situations fréquentes en soins primaires qui augmentent les coûts de santé dans les sociétés occidentales ² . De nombreuses études européennes et américaines ont évalué l’impact d’une bonne organisation des soins secondaires (court séjour gériatrique, urgences) sur la mortalité totale et l’institutionnalisation ³ avec des résultats hétérogènes.

Un essai comparatif randomisé en grappes néozélandais a évalué un programme de prise en charge de patients âgés dépendants en soins primaires sur le nombre d’institutionnalisations définitives et la mortalité totale à 3, 6, 12, 18 et 24 mois. L’unité de randomisation était le cabinet de soins primaires.

Dans le groupe intervention, les cabinets d’une même zone géographique ont bénéficié d’un infirmier coordonateur. Il avait pour rôle de mettre en relation des services sociaux, administratifs, médicaux et paramédicaux en ayant accès à l’ensemble des données des patients. 55 cabinets ont participé à l’inclusion de 351 patients âgés de plus de 65 ans à haut risque d’institutionnalisation. Après randomisation, 169 patients étaient dans le groupe intervention, et 182 dans le groupe témoin (prise en charge usuelle).

Au terme de 2 années de suivi, le risque d’institutionnalisation définitive ou de mortalité totale a été de 36 % dans le groupe témoin (66/182) et 26 % dans le groupe intervention (44/169) soit une réduction relative du risque (ajustée) de 33 % (IC95 = 1-55) et absolue de 10,2 % (NNT = 10). L’âge, le genre, le lieu de vie rural ou urbain, la présence ou non de proches n’avaient pas d’influence sur les résultats.

Il s’agit d’une étude méthodologiquement robuste avec des critères de jugement sur la morbimortalité des patients âgés, en particulier la mortalité totale. Une des faiblesses notées par les auteurs est que les médecins savaient dans quel groupe étaient randomisé leurs patients, ce qui a pu influencer leur comportement dans la prise en charge. Ce biais est inhérent aux études pragmatiques.

La coordination des soins est une des compétences et fonctions décrites dans la définition européenne de la médecine générale et semble efficace dans cette étude en termes de réduction des institutionnalisations définitives et de la mortalité totale chez les personnes âgées dépendantes.

Références

1. Rubenstein LZ, Alessi CA, Josephson KR, et al. A randomized trial of a screening, case finding, and referral system for older veterans in primary care. J Am Geriatr Soc 2007;55:166-74.
2. Woolhandler S, Campbell T, Himmelstein DU. Costs of health care administration in the United States and Canada. N Engl J Med 2003;349:768-75.
3. Landi F, Gambassi G, Pola R, et al. Impact of integrated home care services on hospital use. J Am Geriatr Soc 1999;47:1430-34.

Pour le conseil scientifique de CNGE Collège Académique, Jean-Sébastien Cadwallader et Hélène Vaillant-Roussel